국내에서 이상지질혈증을 치료에 가장 많이 사용하는 약물은 스타틴으로, 약물요법 중인 전체 이상지질혈증 환자의 약 90%가 스타틴을 사용하고 있다. 고콜레스테롤혈증의 1차 치료목표는 LDL 콜레스테롤 강하이며, 스타틴은 비교적 내약성이 우수하고 LDL 콜레스테롤 강하효과가 우수하여 1차 선택 약물로 사용된다.
다른 기전의 약물과 병용요법 시에는 ezetimibe를 우선 고려한다. 고중성지방혈증의 기본 약제는 피브린산, 오메가-3 지방산이며, 고중성지방혈증과 고콜레스테롤혈증이 복합된 경우 스타틴과 피브린산 또는 오메가-3 지방산을 병용한다.
이상지질혈증 환자에서 스타틴 중단 시 LDL-C 수치가 치료 이전으로 악화될 수 있고, 특히 심혈관질환 위험 환자는 스타틴 복용의 이점이 위험을 상회하므로 꾸준한 치료가 중요하다.(출처 : 약학정보원 학술정보센터)
국내 이상지질혈증 약물요법
스타틴(Statins)
스타틴은 콜레스테롤 전구체인 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA)의 환원효소를 경쟁적으로 억제하여 간세포 내 콜레스테롤 합성을 줄입니다. 이후 간세포의 콜레스테롤 항상성 유지를 위해 간세포의 LDL 수용체 발현은 증가하고 콜레스테릴 에스테르 형성은 감소하여, 결과적으로 혈중 LDL-C이 제거되며 간에서 VLDL (very low density lipoprotein) 생성이 감소하고 LDL-C도 줄어듭니다.
스타틴 용량을 2배로 늘리면 일반적으로 혈중 LDL-C 수치는 추가로 6% 더 감소합니다. 외국 자료에 비하여 한국인을 대상으로 한 연구에서 동일 스타틴 용량에서 LDL-C 강하율이 더 높은 경향을 보입니다.
추적 검사에서 2회 연속 측정한 LDL-C 농도가 40 mg/dL 이하라면 스타틴 감량을 고려할 수 있습니다. 스타틴 복용 중단 후 2~3개월이 지나면 혈중 LDL-C 수치가 다시 상승하여 치료 전의 상태로 악화됩니다. 또한, 스타틴의 심혈관계 위험에 대한 이점은 스타틴 중단 후 1~2일부터 사라지므로, 심혈관질환이 있는 환자에서 복약순응도를 관리하여 꾸준히 치료하는 것이 중요합니다.
스타틴의 가장 흔한 부작용은 소화장애, 속쓰림, 복통 등이며, 간 독성, 근육 독성은 드물게 나타나지만 치명적일 수 있으며, 스타틴 복용 중 이유 없는 피로감, 식욕감소, 짙은 소변, 황달 등이 관찰되면 간기능 검사를 고려하고, 근육 통증, 뻑뻑한 느낌, 뭉침, 위약감, 전신 피로감 등이 나타나면 근육세포 손상을 확인하기 위해 근육효소를 측정을 권합니다. 스타틴 복용 후 당뇨병이 발생하더라도 혈당을 조절하면서 스타틴 복용을 지속하는 것이 심혈관질환 위험을 예방하는 데 도움이 됩니다. 그 외 스타틴 복용 중 인지기능 저하가 관찰되면, 스타틴에 의한 가능성보다는 병용하는 다른 신경정신계 약물의 부작용 여부를 우선 확인하는 것이 도움이 됩니다.
활동성 또는 만성간질환이 있는 경우 절대적 금기.
복용 중 임신이 확인되면 스타틴 사용을 중단.
그 외 cyclosporin, macrolide 항생제, 항진균제, CYP450 억제제 등 다른 약제와의 병용 투여는 상대적 금기.
에제티미브(Ezetimibe)
에제티미브는 소장의 융모막(brush border)의 NPC1L1(Niemann Pick Cell 1 Like 1) 단백에 작용하여 내인성 콜레스테롤이 소장 세포로 재흡수 되는 것을 방해하여 혈중 LDL-C를 낮춥니다. 기전이 스타틴과 다르므로 스타틴과 병용하여 추가적으로 LDL-C를 더 낮추기 위해 사용됩니다. 에제티미브 10 mg을 단독으로 투여하였을 때 LDL-C 강하효과는 -19%, 총콜레스테롤 강하효과는 -13%, HDL-C 상승효과는 3%, 중성지방 강하효과는 -8%로 보고된 바 있습니다. 10 mg을 하루 1회 복용하며, 식사에 영향을 받지 않습니다. 단독요법에서 흔하게 보고되는 부작용은 복통, 설사, 속이 부글거림 같은 위장관계 증상과 피로감이 있습니다.
임신부와 수유부에서는 안전성이 확립되지 않아 사용하지 않으며, 심한 간 기능 저하 환자에서도 사용하지 않습니다.
피브린산 유도체(Fibric acid derivatives)
피브린산 유도체는 주로 간에서 지단백 대사를 조절하는 단백질 유전자의 전사과정을 변화시켜 혈장 지단백을 조절하는 것으로 알려져 있습니다. 피브린산 유도체는 고중성지방혈증 치료에 단독 또는 스타틴과 병용하여 가장 널리 사용되는 약물로, 일반적으로 중성지방을 25~50% 정도 감소시킬 수 있고 중성지방 농도가 높을수록 더 효과적입니다.
현재 사용되는 피브린산 유도체의 용법·용량
● Bezafibrate: 400~600 mg/일, 1일 1~3회, 식후
● Fenofibrate: 160~200 mg/일, 1일 1회, 식후 즉시
● Gemfibrozil: 600~1200 mg/일, 1일 2회, 식전 30분
가장 흔한 부작용은 소화장애이며, 빈도는 높지 않으나 근육 병증이 발생할 수 있습니다. 투여 후 신기능 감소가 나타날 수 있는데, 투여 중단 후 가역적으로 회복됩니다. Gemfibrozil은 스타틴과 병용 시 근육병증 위험이 증가하여 권장되지 않으나, fenofibrate는 스타틴 병용 시에도 근육병증 위험을 높이지 않아 병용 투여 시 선호됩니다.
알부민 결합으로 warfarin 농도를 증가시켜 출혈경향이 증가할 수 있고, 혈당강하제 효과를 증가시킬 수 있습니다. 심한 간질환 및 담낭질환, 성분에 과민반응 있는 경우 절대 금기이며, 신기능 저하 시에는 주의가 필요합니다.
PCSK9(Proprotein Convertase Subilisin/Kexin type 9) 억제제
PCSK9 억제제는 추가적인 LDL 콜레스테롤 강하가 필요한 경우나 기존 약물을 사용할 수 없는 경우에 사용합니다. 현재 PCSK9 억제제로 허가된 약물은 alirocumab(프랄런트®), evolocumab(레파타®)가 있습니다. PCSK9 억제제는 LDL 수용체의 발현을 증가시켜 LDL-C가 더 많이 제거되도록 하여 혈중 LDL-C 농도를 낮추는 작용을 합니다.
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